Hirten-Apotheke | Apothekerin Elke Wagner e. K
Südpromenade 10a, 06246 Bad Lauchstädt
Telefon: 03 46 36 / 6 02 01, Telefax: 03 46 36 / 6 02 03
Service-Telefon 0800 7532620
E-Mail: info@hirten-apotheke.de
Internet: http://www.hirten-apotheke.de

Arzneimittel vorbestellen

Nicht zweimal laufen, lieber mit diesem Formular Ihre Medikamente vorbestellen! Abholung gegen Vorlage des Rezepts in unserer Apotheke.

Das Formular gilt für ein Rezept. Bei mehreren Rezepten schicken Sie uns bitte jede Bestellung einzeln.

Persönliche Daten:

Name: ^*

Vorname: ^*

Telefon mit Vorwahl: ^*

Krankenkassenrezept:

Krankenkasse:

Zuzahlung:
befreit nicht befreit
Rezeptdatum:

Medikament:
Name:

Stärke:

Menge:

aut idem:
x kein x
Zweites Medikament:
Name:

Stärke:

Menge:

aut idem:
x kein x
Drittes Medikament:
Name:

Stärke:

Menge:

aut idem:
x kein x

Privatrezept:

Medikament:
Name:

Stärke:

Menge:

Zweites Medikament:
Name:

Stärke:

Menge:

Drittes Medikament:
Name:

Stärke:

Menge:

Bestellung ohne Rezept:

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?

Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Alle mit ^* gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

Apotheken-A

Hirten-Apotheke
Apothekerin Elke Wagner e.K.
Südpromende 10a
06246 Bad Lauchstädt

Tel: 03 46 36 / 6 02 01
Fax: 03 46 36 / 6 02 03

Gebührenfreie Rufnummer:
0800 / 7 53 26 20

Öffnungszeiten
Montag - Freitag:
08:30 - 18:00 Uhr

Samstag:
08:00 - 12:00 Uhr

Arzneimittel vorbestellen